Sea específico para saber si de la culpabilidad o no de sus accidentes - (los transportistas exigen la prueba de no-culpa en los accidentes); también, sea específico en cuanto al tipo de violaciónes y fechas aproximadas de cada uno, en los campos siguientes:
Número de accidentes últimos 3 años:
Número de violaciónes MENOR últimos 3 años:
Número de violaciónes MAYOR últimos 3 años:
Distancia recorrida Todos los dias:
El condurtor necesita un SR22?
Yes
No
Si Necesita un SR22, Escriba Accidente (# Tique)
INFORMACION DEL CONDUCTOR #2 (Si no, dejar en blanco)
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Sexo: (F/M)
# Años en U.S. Con Licencia:
Sea específico para saber si de la culpabilidad o no de sus accidentes - (los transportistas exigen la prueba de no-culpa en los accidentes); también, sea específico en cuanto al tipo de violaciónes y fechas aproximadas de cada uno, en los campos siguientes:
Número de accidentes últimos 3 años:
Número de violaciónes MENOR últimos 3 años:
Número de violaciónes MAYOR últimos 3 años:
Distancia recorrida todos los dias:
El condurtor necesita un SR22?
Si
No
Si Necesita un SR22, Escriba Accidente
(# Tique)
Si son más de 2 conductores, Escriba su Nombre, Fecha de Nacimianto y Registro Historico de Conduccion aquí:
INFORMACION VEHICULO #1 (Si No es propirtario, escriba NON-OWNER dentro del recuadro AÑO)
Año del Vehiculo:
Marca & Modelo:
Identificacion del Vehiculo# (Sea Preciso)
Millage en el Año:
Usado en Negocios? (Explique, Si es):
COVERTURA VEHICULO #1 :
Seleccionar Limites de Responsabilidad
Seleccione Deducible "Contra el robo": (Opcional)
Seleccione Deducible "Contra choque": (Opcional)
Cobertura de automovilistas sin seguro?
Si
No
Covertura de Alquiler de coches y Remolque?
Si
No
Civertura Medica y/o PIP?
Si
NO
INFORMACION VEHICULO #2(Si se precisa)
Año del vehicule:
Marca & Modelo:
Identificacio del Vehiculo# (Para Tasacion):
Millage Anual:
Usedo en Negocios? (Explique, Si es ):
COVERTURA VEHICLE #2 :
Seleccionar Limites de Responsabilidad
*El limite de Responsabilidad Civil debe Coresponder con el Vehiculo #1
Seleccione Deducible "Contra el robo": (Opcional)
Seleccione Deducible "Contra choque": (Opcional)
Cobertura de automovilistas sin seguro?
Si
No
Covertura de Alquiler de coches y Remolque
Si
No
Civertura Medica y/o PIP?
Si
No
Commentarios:
(Escriba Informacion Adiciona sobre el Chofer , carro, etc. aqui)
Escriba: Si hay mas de 2 Vehiculos o Choferes, Escriba informacion sobre el Año del los Vehiculos, Marcas, Modelos, Años de conduccion de los choferes y Registros:
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