INFORMATION de CONDUCTOR #1
(Si hay más de dos conductores,escribalo en el siguiente recuadro)
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Sexo:
# Años en U.S. & Licencia de Auto:
Numere & Escriba los Accidentes en los ultimos 3 años:
Numere & Escriba las violationes menores en los ultimos 3 años:
Numebre & Escriba las violaciones MAYORES en los ultimos 3 años:
Taxis Arendados o Propios?
Numere los taxi parados por dia:
Comentarios?
INFORMATION de CONDUCTOR #2 (if none, leave blank)
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Sexo:
# Años en U.S. & Licencia de Auto:
Numere & Escriba los Accidentes en los ultimos 3 años:
Numere & Escriba las violationes menores en los ultimos 3 años:
Numebre & Escriba las violaciones MAYORES en los ultimos 3 años:
Taxis Arendados o Propios??
Numere los taxi parados por dia:
Comentarios?
VEHICULO COMERCIAL #1: Si más de 2 vehículos, Comentelo o llamar a: 888-476-5467
Año del Vehiclulo:
Tipo & Modelo:
Tipo camión, camión-remolque,bobtail, etc.):
Largo en Pies:
Ancho del vehículos:
Precio Nuevo: $
Radio de acción:
Valor $:
Lista de equipo especial & Valor
(i.e., bastidor, caja de herramientas, etc.)
Identificacion del VEHICULO#
(Sea preciso Para una exacta calificación)
COBERTURAS VEHICULO #1 :
Limites de Responsabilidad:
$500,000 CSL
$750,000 CSL
$1 Million CSL
Completa & Colisión:
NO Cobertura
$250 Deducible
$500 Deducible
$1000 Deducible
¿Quieres Covertura Medica?
Si
No
Sin seguro Automovilistas?
Si
No
VEHICULO COMERCIAL #2:
Año del Vehiclulo:
Tipo & Modelo:
Tipo camión, camión-remolque,bobtail, etc.:
Largo en Pies:
Ancho del vehículos:
Precio Nuevo: $
Radio de acción:
Valor $:
Lista de equipo especial & Valor
(i.e., bastidor, caja de herramientas, etc.)
Identificacion del VEHICULO#
(Sea preciso Para una exacta calificación)
INFORMACION DEL VEHICULo DE 3 a 5 UNIDADES:
(Si no, deje en blanco)
VEHICULO #3
(Escriba Año, Marca, Modelo & Valor)
VEHICULO #4
(Escriba Año, Marca, Modelo & Valor)
VEHICULO #5
(Escriba Año, Marca, Modelo & Valor)
COVERTURA DE 2 a 3 VEHICULOS
:
Limites de Responsabilidad:
$500,000 CSL
$750,000 CSL
$1 Million CSL
Completa & Colision:
NO Covertura
$250 Deducible
$500 Deducible
$1000 Deducible
¿Quieres Covertura Medica
Si
No
Sin seguro Automovilistas?
Si
No
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Correo Electonico Fax Correo Regular (carta)
LLamada por Telefono
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